Page 106 - COMPENDIO DE LEGISLACIÓN ELECTORAL 2020 - JNE

COMPENDIO DE LEGISLACIÓN ELECTORAL 2022

Natural de :.................. Nacional:........................
Domicilio :...................................................
Madre :...................................................
Edad :...................Ocupación:......................
Natural de :.................. Nacional:........................
COPIA
Domicilio :...................................................
Leída la presente la firmo (firmamos) en señal de conformidad.
............de ................de 199..............................

...................................................................
LORENIEC Firma y Huella Digital Solicitante(s) (**)

* En caso de ser solicitantes los dos padres, consignar los datos de ambos.
(**) Huella digital del índice derecho, a falta de éste el izquierdo.
NOTA: Se acompaña los siguientes documentos:
1. Certificado médico de nacimiento................ ( )
106
Partida de Bautismo..................................... ( )
Certificado de matrícula escolar................... ( )
Declaración jurada de 2 ciudadanos............ ( )
2. Declaración jurada de no inscripción anterior.. ( )
3. Declaración jurada sobre peticionario........... ( )
Expediente conforme:
........de..........de..........

....................................
Sello y firma del Jefe de la
Oficina de Registro del Estado Civil
** Este formato debe ser impreso en una sola hoja.